別記様式第１号（第６条関係）
年 月 日 野木町長 様
申請者 住 所（所在地） 野木町大字
氏 名 ㊞
（名称及び代表者氏名）
生年月日 大・昭・平 年 月 日 電話番号
野木町住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付申請書
野木町住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請しま す。なお、審査のため本書及び関係提出書類に係る内容を調査することに同意します。
記 システムの設置場所
（電力会社との電力受給契約書の受給地点をお
書きください。）
野木町大字
太陽電池の最大出力値
（電力受給契約書の太陽電池出力の小数点以下
３桁目を四捨五入してお書きください。）
ｋＷ
補助金額
（太陽電池の最大出力値 × ２万円。1,000円 未満は切り捨て。６万円が上限です。）
円
事業着手予定年月日
（工事請負契約書等に記載のある着工予定日を
お書きください。）
年 月 日
事業完了予定年月日
（工事請負契約書等に記載のある完了予定日を
お書きください。）
年 月 日
対象システムの概要 「２．対象システムの概要」のとおり
添付書類
（１）システムの概要が確認できる書類
（２）工事請負契約書又は売買契約書等の写し
（３）建築確認済書の写し（新築等の住宅において補助を受けようとする場合）
１．補助対象経費内訳
太陽光電池モジュール ① 円 付属機器
・架台・インバーター・保護装置・接続箱・直流側開閉器
・発生電力量計・余剰電力販売用電力量計・電線、配線器具等 ② 円
設置工事に係る費用 ③ 円 小 計 （①＋②＋③） 円
消費 税 円
合 計 （小計 ＋ 消費税） ④ 円
２．対象システムの概要
太陽電池 モジュール
製造者（メーカー）名
型式名
① ② ③
公称最大出力・枚数
① Ｗ × 枚
② Ｗ × 枚
③ Ｗ × 枚
太陽電池の 設置方法
設置場所 １．新築の屋根 ２．既築の屋根 ３．地表上 ４．その他（ ） 固定方法 １．建材一体型 ２．架台設置型
３．工事請負事業者
